Centenário da Insulinoterapia

A prevalência da diabetes, principal causa de cegueira, a primeira causa de insuficiência renal e causa importante de doença cardiovascular no mundo occidental, duplicou em 2020. Num ano em que se comemora o centenário da insulinoterapia, o Professor Davide Carvalho alerta para a educação terapêutica fundamental ao longo de todo o tratamento.

Há uma realidade muito distinta antes e depois do aparecimento da insulina. Que importância teve a introdução da insulina no tratamento da diabetes?

A insulinoterapia é única terapêutica para o tratamento da diabetes tipo 1, uma terapêutica utilizada por 20 a 30 por cento dos diabéticos tipo 2 e por muitos doentes com diabetes gestacional. Antes da introdução da insulinoterapia muitos destes doentes morriam muito precocemente – ao fim de meses. Muitos doentes com diabetes mellitus tipo 2, ao longo da pro­gressão da sua doença irão eventualmente requerer e beneficiar de tratamento com insulina. A diabetes tipo 2 é uma doença pro­gressiva e deve ser objetivamente explicado de forma regular aos doentes a possibilidade de ser necessário iniciar esta terapêutica, devendo os profissionais de saúde evitar usar a insulina como uma ameaça ou descrever o início da insulinoterapia como um sinal de falência pessoal ou de castigo. Pelo contrário, devem sublinhar a importância da insulina para manter e atingir um bom controlo glicémico dada a progressão da doença. A educação terapêutica é fundamental ao longo de todo o tratamento da pessoa com diabetes, mas mais ainda quando necessita de insulinoterapia. O doente deve estar envolvido no tratamento e fazer a auto-titulação das doses de insulina baseada na autovigi­lância glicémica. A educação deve incluir como proceder em caso de exercício, compreender também aspetos da dieta e como evitar e tratar as hipoglicemias (baixas de açúcar).

Como está a ser comemorado o centenário da insulinoterapia em Portugal e qual o envolvimento da Sociedade Portuguesa de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo (SPEDM) nas iniciativas comemorativas?

Está a ser planeado um conjunto de eventos que acompanharão uma exposição sobre os 100 da insulinoterapia a ser realizados nos 18 distritos do país (ver cartaz da exposição).

A pandemia da Covid-19 está na ordem do dia. No entanto, ouve-se dizer que a diabetes é a pandemia do século XXI. Concorda com esta afirmação?

Os números da diabetes têm vindo a crescer de forma dramática e todas as expectativas pessimistas têm sido excedidas. Em 2000 a prevalência de diabetes era 4,6% em todo o mundo, em 2020 duplicou para 9,1% (mais de 463 milhões) e em 2045 prevê-se que seja de 11,7% (mais de 700 milhões) Admite-se que com todas as campanhas de prevenção será possível reduzir para 10% a prevalência em 2045. A diabetes é hoje responsável por 5 milhões de mortes: em cada 6 segundos morre uma pessoa com diabetes. Mas mais importante é que 50% dos casos estão por diagnosticar. Em 2009, o Estudo Prevadiab apurou uma prevalência de Diabetes no território nacional, entre os 20 e os 79 anos de idade, de 11,7%, e cerca de 44% da população desconhecia ter a doença. Tendo por base o Prevadiab, o Observatório Nacional para a Diabetes estimou para 2015 uma prevalência de Diabetes de 13,3% e que 44% das pessoas desconheceriam o diagnóstico. Em 2015, de acordo com o Inquérito Nacional de Saúde com Exame Físico (INSEF 2015), a prevalência padronizada da Diabetes na população residente em Portugal com idades entre os 25 e os74 anos era de 9,9%, sendo mais elevada nos homens, que apresentam uma prevalência de 12,1%, por comparação com 7,8% das mulheres. Neste estudo, 13% das pessoas com Diabetes desconheciam o diagnóstico. O mesmo não incluiu a PTOG para estabelecer o diagnóstico. Esse facto, bem como diferenças ligeiras no grupo etário estudado, terão contribuído para obtenção de uma prevalência não coincidente com a estimada, tendo por base o estudo Prevadiab.

Em relação a 2017, a OCDE (na sua publicação de 2018) apontava para uma prevalência padronizada de Diabetes tipo 1 e tipo 2 diagnosticadas em Portugal, de 9,9% na população entre os 18 e os 99 anos.

Existem dois tipos de diabetes. Como podemos diferenciá-los e quais os sintomas em cada um deles?

Para além da diabetes gestacional, que é uma forma de diabetes de aparecimento na gravidez e que desaparece com o fim da gestação, a diabetes tipo 1 é mais característica da criança, embora possa aparecer em qualquer idade, e caracteriza-se por marcada perda de peso (5-6 kg em poucos dias), muita sede e urina com muita frequência e em grandes quantidades. A diabetes tipo 2 aparece em pessoas obesas e é frequentemente assintomática, e pode manifestar-se por apetite aumentado e sede, e volumes de urina aumentados.

A medicina e a saúde em geral têm evoluído significativamente ao longo das últimas décadas. Que progressos ao nível do diagnóstico, do controle e do tratamento da diabetes gostaria de destacar?

Nos últimos anos houve o aparecimento de medicamentos que modificam o prognóstico da diabetes, uns são inibidores da reabsorção da glicose pela urina (Inibidores dos SGLT2) e outros estimulam a secreção de insulina e inibem o glucagon (agonistas dos receptores do GLP-1). Concentrar-me-ei, no entanto, nas novidades na insulinoterapia. Os avanços na engenharia genética permitiram aos fabricantes modificar a sequência de aminoácidos da molécula de insulina para alterar as suas propriedades farmacocinéticas e, assim, criar análogos de insulina; o primeiro “análogo” da insulina, a insulina lispro, tem uma ação mais rápida do que a insulina solúvel convencional. Ficou disponível na década de 1990. Também foram desenvolvidos análogos que têm uma taxa de absorção muito mais lenta e, portanto, uma duração de ação prolongada. A insulina quando injetada a nível subcutâneo tem tendência a formar hexâmeros biologicamente inativos, a velocidade do início da sua ação depende da rapidez com que se dissocia em monômeros ativos.

A insulina humana tem um início de ação mais rápido do que qualquer uma das insulinas de origem animal (insulina suína tem um início de ação mais rápido do que a insulina bovina). Contudo, as insulinas solúveis convencionais mais antigas têm um comportamento relativamente lento, pelo que a pessoa com diabetes deve tomar essas insulinas cerca de 30 minutos antes de comer. Os análogos humanos de ação rápida, as insulinas lispro, aspártica, glulisina, fast-aspártica, têm ligações fracas entre os componentes monoméricos, permitindo a rápida dissociação de hexâmeros em monômeros. Estes análogos podem então ser absorvidos rapidamente do local de injeção, e o seu efeito hipoglicemiante começa 5 a 10 minutos depois. Por outro lado, análogos de insulina de ação prolongada – insulina glargina, glargina U 300, insulina detemir, degludec e icodec – dissociam-se mais lentamente e são absorvidas muito lentamente, quase desprovidas de pico de insulina, e o seu efeito pode ser prolongado até aos 7 dias. As concentrações plasmáticas de insulina a estes análogos de longa ação atingem um nível de planalto, que persiste na maior parte do dia e é mais parecido com a secreção basal de insulina na pessoa em estado não diabética. Geralmente são administrados uma vez ou duas vezes por dia. Os análogos de ação mais longa, como a insulina degludec, duram até 42 horas sem pico de concentração. A icodec é uma insulina humana em que a substituição de 3 AA impede a degradação enzimática e assegura a estabilidade, a adição de ácidos gordos di-ácidos de C20 proporciona uma ligação forte e reversível à albumina e consegue uma duração de ação de uma semana sendo o estado de equilíbrio alcançado ao fim de 4 semanas.

Brevemente vai ser lançada no mercado uma nova insulina ultra-rápida (aparentemente mais rápida do que a Fast-aspártica, a insulina Lyumjev em que a adição de citrato aumenta a permeabilidade vascular local e acelera a absorção da insulina, e o treprostinil, induz a vasodilatação local de forma a conseguir uma absorção acelerada da insulina lispro e fica indetetável no plasma após administração.

Há uma variedade de dispositivos infusores de insulina comparticipadas pelo SNS. Em geral, existem dois tipos de dispositivos de bomba: As bombas de insulina tradicionais têm um reservatório (ou recipiente) de insulina e um mecanismo de bombeamento, e ligam-se ao corpo com tubos e um conjunto de infusão.

O corpo da bomba contém botões que permitem programar a administração de insulina para as refeições, tipos específicos de taxas basais ou suspender a infusão de insulina, se necessário. As bombas adesivas de insulina são usadas diretamente no corpo e têm um reservatório, mecanismo de bombeamento e conjunto de infusão dentro de uma pequena caixa. As bombas adesivas são controladas sem fio por um dispositivo separado que permite a programação da administração de insulina para as refeições a partir do adesivo.

Os novos dispositivos de monitorização subcutânea têm revolucionado o tratamento da diabetes e fornecem dados contínuos durante 14 dias. Novos dispositivos implantáveis subcutâneos podem permitir obter resultados contínuos durante 3 a 6 meses.

Que cuidados especiais se devem ter na prevenção da diabetes?

Os avanços na prevenção da diabetes tipo 1 tem revelado avanços muito tímidos com uso de fármacos imunomoduladores. O aumento da atividade física associada a dieta hipocalórica têm demonstrada uma eficácia superior a 50% na prevenção da diabetes tipo 2. A grande dificuldade tem sido a manutenção destas modificações de estilo de vida a longo prazo.

Que mensagem final gostaria de deixar no sentido de uma maior consciencialização da população portuguesa para a doença da diabetes?

A diabetes é a principal causa de cegueira, a primeira causa de insuficiência renal e causa importante de doença cardiovascular no mundo ocidental. As pessoas com história familiar ou com excesso de peso devem procurar a prevenção da sua doença. Embora haja grandes progressos no tratamento da diabetes, a prevenção é o mais importante.