O Melanoma Cutâneo

É um tumor relativamente raro, representando cerca de 5 a 10 % dos cancros cutâneos, mas é responsável por cerca de 80% das mortes por este tipo de cancro.

O Melanoma é o tumor maligno com origem nos melanócitos, que são as células responsáveis pela produção de melanina que dá a pigmentação à pele. Por essa razão estas lesões apresentam uma cor “castanha escura a negra “. No entanto, raramente o melanoma pode ter um aspeto rosado ou branco (melanoma amelanótico).

Incidência e mortalidade

A incidência e mortalidade por melanoma têm vindo a aumentar em todo o mundo, sobretudo nas duas últimas décadas. De acordo com os últimos dados da OMS, referentes a 2018, a incidência de melanoma em Portugal é de cerca de 1.320 casos e de 356 de mortalidade.  Trata-se de um problema maior de saúde pública que exige uma estratégia de intervenção eficaz.

Sintomas e sinais
Em geral, no início da doença não há sintomas. Apenas alterações morfológicas a nível dos sinais (nevos) suspeitos, com aumento das lesões, alteração da cor, assimetria (ABCDE). Por vezes ulceram e sangram.

Só nos estádios avançados surgem as queixas.

Qualquer idade
O Melanoma pode atingir qualquer grupo etário e é relativamente frequente em adultos jovens (<35anos) e raro na infância. O risco de desenvolver melanoma é sobreponível nos dois sexos, com diferenças consoante os países.  Aparece com mais frequência nos indivíduos de raça caucasiana, mas pode surgir na raça negra, sobretudo nas palmas das mãos e plantas dos pés.

A idade média de aparecimento anda um pouco acima dos 57 anos.  Na mulher o melanoma localiza-se preferencialmente nos membros inferiores e no homem a localização habitual é o tronco.

As pessoas de pele clara, sardentas, ruivas ou louras, de olhos claros, nevos atípicos, com história de exposição solar intensa e intermitente “escaldões”, sobretudo na infância, têm um maior risco de desenvolver este tipo de cancro.

Tratamento

A cirurgia é o tratamento de eleição do melanoma em fase inicial. (Estádios I e II) com uma taxa de cura elevada que ronda os 90%. No entanto, os doentes com melanoma de alto risco em estádio III (IIA-B-C-D) ao diagnóstico e o melanoma metastizado (Estádio IV) têm uma abordagem terapêutica distinta e mais complexa que será abordada na página seguinte.

Cuidados Redobrados no Verão
Na época balnear, nunca é demais salientar os cuidados a ter em relação ao sol, devendo ser evitados os comportamentos de risco, como a exposição solar intensa e prolongada (escaldões), sem proteção e a ida aos solários. É importante usar óculos escuros, protetor solar com fator superior a 30, uma camisa de preferência escura, chapéu de pala com proteção das orelhas e evitar a exposição solar das 12-16h, hora em que há uma maior incidência da radiação ultravioleta.

Cuidado sobretudo com as crianças, pois são mais sensíveis à radiação solar!

Assimetria

Bordo irregular

Coloração castanha escura ou negra sobre um nevo atípico sugere a sua transformação em melanoma

Diâmetro > 6mm pode corresponder a malignidade, pelo que estas lesões devem ser excisadas e analisadas.

Evolução – o “sinal “suspeito aumenta de tamanho, altera a sua forma e muda de cor, ou aspeto, ou cresce numa área de pele, antes normal.

Maio: Mês de Consciencialização do Melanoma

O mês de dezembro é um marco a nível mundial para a consciencialização sobre o cancro de pele, mas o melanoma é lembrado um pouco por toda a parte também durante o mês de maio.Isto acontece, porque este tipo de cancro cutâneo é um dos mais agressivos e por vezes fatal.

Por outro lado, a possibilidade de cura é grande quando o melanoma é diagnosticado nos estádios iniciais. O mês de consciencialização do melanoma chama a atenção para a deteção precoce e para a prevenção, já que 90% dos casos de melanoma são decorrentes da exposição aos raios solares ultravioletas (UV).

Dia Europeu do Melanoma (11 de maio)

Este dia tem como objetivo alertar a população para os perigos da exposição solar excessiva e os efeitos nocivos a nível da pele.

O melanoma é o tipo de cancro da pele mais grave e a sua incidência tem aumentado em todo o mundo de forma rápida e consistente ao longo das últimas 4 décadas, sobretudo em populações de pele clara e origem caucasiana. Todos os anos, surgem mais de mil novos casos de melanoma em Portugal, sendo cerca de 100 diagnosticados no Algarve.

O que torna o Melanoma um dos mais temidos cancros de pele?

O Melanoma é o tumor maligno com origem nas células produtoras de melanina: os melanócitos. É de todos os tumores da pele, o menos frequente, mas o mais agressivo, sendo responsável por cerca de 80% das mortes por cancro cutâneo.

Durante a evolução da doença, uma percentagem significativa de doentes desenvolve doença localmente avançada inoperável e/ou metastizada (Estádios IV).

À data do diagnóstico cerca de 2-5% dos casos pode apresentar-se já em estádio IV. Neste contexto, a probabilidade de cura é baixa e a sobrevivência global aos 5 anos é inferior a 10%.

No que diz respeito à investigação, Portugal tem vindo a apostar no desenvolvimento de tratamentos inovadores menos invasivos em Oncologia. No que diz respeito ao Melanoma, há várias opções terapêuticas, nomeadamente o tratamento adjuvante do melanoma. Como definir e caracterizar estes avanços terapêuticos?

A partir de 2011 começaram a surgir novos fármacos mais eficazes, com diferentes mecanismos de ação, que demonstraram pela 1ª vez um aumento da sobrevivência global em doentes com melanoma avançado. Foi o caso das terapêuticas dirigidas para os doentes com mutação no gene BRAF e da imunoterapia (inibidores de checkpoint CTLA-4 e PD1). Ao contrário da quimioterapia antineoplásica, a imunoterapia atua sobre o hospedeiro e não diretamente sobre o tumor, modulando as respostas imunológicas do organismo, de modo a que este consiga lutar de forma eficaz e duradoura contra o melanoma. O mecanismo de ação dos diferentes agentes imunológicos condiciona as respostas clínicas e os efeitos secundários de causa auto-imune. Em regra, estes efeitos são controláveis, quando reconhecidos e tratados precocemente  com corticoides. Além da imunoterapia, existem vários  tratamentos importantes para os melanomas avançados que apresentam  mutações no gene BRAF: os inibidores BRAF e MEK.

A Imunoterapia e as terapêuticas alvo, agora utilizadas no tratamento desta doença levaram a um aumento de sobrevivência global e a respostas duradouras, transformando muitas vezes uma doença agressiva em doença crónica com poucos sintomas.

Atualmente, em Portugal tratamos os nossos doentes com estes novos agentes (inibidores BRAF+ inibidores MEK e imunoterapia) e dispomos de ensaios clínicos multicêntricos internacionais em melanoma de alto risco/avançado.

Os excelentes resultados atingidos com os tratamentos dirigidos e com a imunoterapia em   melanoma avançado encorajaram à realização de novos ensaios, com os mesmos agentes, mas agora em contexto adjuvante após cirurgia nos melanomas de alto risco. Sabe-se que estes doentes em estádio III (III A-B-C-D) ao diagnóstico (doença loco-regional, com envolvimento dos gânglios linfáticos regionais) têm risco acrescido de recidiva local ou à distância após ressecção cirúrgica. A sobrevivência aos 10 anos para este grupo de doentes varia bastante, consoante o grau de atingimento ganglionar: a micrometástase é de 30-70%, mas para os doentes com metástases ganglionares clinicamente evidentes não ultrapassa os 20-40%. Por esse motivo foram testadas com êxito novas estratégias terapêuticas, em contexto adjuvante à cirurgia, de forma a evitar o aparecimento de metástases à distância e a melhorar a sobrevivência e qualidade de vida dos doentes com melanoma em estádio III.

Na verdade, estes ensaios foram positivos e levaram à aprovação rápida destes fármacos na prática clínica em quase todos os países. Recentemente foram também aprovados em Portugal pelo Infarmed e estão a ser utilizados nos nossos hospitais, o que representa um avanço significativo para os portugueses com melanoma de alto risco e metastizado.

A pandemia da covid-19 afastou muitos doentes das unidades de saúde. Na sua ótica, qual o efeito da covid-19 nos doentes com melanoma?

A preocupação excessiva e o medo do COVID-19 levaram os doentes com outras patologias a não procurarem o médico, o que foi um erro, sobretudo nas doenças graves, como os acidentes vasculares cerebrais, doenças cardíacas e oncológicas, em que o diagnóstico e tratamento tardios tiveram consequências nefastas.

Quanto ao efeito da COVID-19 no melanoma parece ser idêntico ao de qualquer doença oncológica, embora este assunto mereça um estudo mais aprofundado e em larga escala. Muitos destes doentes são idosos, fumadores, obesos, imunodeprimidos e com várias comorbilidades, o que por si só são fatores de mau prognóstico que levam ao aumento da mortalidade.

Estima-se que, nos próximos tempos, o número de casos de melanoma irá aumentar. Tendo em conta a dificuldade ou receio na acessibilidade em todos os campos – primeiras consultas, diagnóstico, tratamentos e follow-up – o que deve ser feito para reverter esta situação?

Sim, sem dúvida. O efeito negativo desta pandemia está a ter repercussões na nossa prática clínica. O medo de consultar o médico, o atraso de exames e consultas de clínica geral e de especialidade, com adiamentos consecutivos são uma realidade preocupante, que contribuiu para o atraso de muitos diagnósticos oncológicos, prejudicando os nossos doentes.

Há que aprender a viver com estes novos vírus e, com cautela, retomar progressivamente a nossa atividade normal, o que não será fácil, mas é essencial para recuperar o tempo perdido.

Que mensagem gostaria de deixar aos nossos leitores?

Queria deixar uma mensagem de esperança e otimismo a todos os portugueses e em especial aos nossos doentes com melanoma.

O advento da imunoterapia com inibidores de “checkpoint” e as terapêuticas dirigidas anti- BRAF mudaram radicalmente a história natural do melanoma, destronando definitivamente a quimioterapia antineoplásica e demonstrando uma eficácia incomparável, em contexto metastático e agora também adjuvante, nos estádios III.

Temos ainda muitos desafios pela frente, mas a revolução vai continuar…

Todos os doentes com melanoma avançado devem ser encorajados a participar em ensaios clínicos com novos fármacos!

CONSELHOS DA LIGA PORTUGUESA CONTRA O CANCRO (LPCC)

– Evite a exposição solar excessiva e as queimaduras solares, sobretudo nas crianças: os escaldões sofridos na infância aumentam o risco de cancro na idade adulta

– Evite o sol entre o meio-dia e as quatro horas da tarde

– Proteja sempre a pele com filtros de índice alto e largo espectro (anti UVA e UVB) e defenda-se usando t-shirt, chapéu e óculos escuros

– Consulte imediatamente um médico se notar algum sinal suspeito ou uma ferida que não cicatriza

– Sinais de alerta: se tiver dúvidas em relação a um sinal, lembre-se do ABCD: Assimetria, Bordo irregular, Cor não uniforme e Diâmetro (superior a 5 mm).