O Melanoma Cutâneo

O Melanoma é o tumor maligno com origem nos melanócitos, que são as células responsáveis pela produção de melanina que dá a pigmentação à pele. Por essa razão estas lesões apresentam uma cor “castanha escura a negra “. No entanto, raramente o melanoma pode ter um aspeto rosado ou branco (melanoma amelanótico).

É um tumor relativamente raro, representando cerca de 5 a 10 % dos cancros cutâneos, mas é responsável por cerca de 80% das mortes por este tipo de cancro.

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Incidência e mortalidade

A incidência e mortalidade por melanoma têm vindo a aumentar em todo o mundo, sobretudo nas duas últimas décadas. Entre nós diagnosticam-se anualmente cerca de 1000 casos e a incidência situa-se entre os 10/100.000 habitantes. Trata-se de um problema major de saúde pública que exige uma estratégia de intervenção eficaz.

Sintomas e sinais
Em geral, no início da doença não há sintomas. Apenas alterações morfológicas a nível dos sinais (nevos) suspeitos, com aumento das lesões, alteração da cor, assimetria (ABCDE). Por vezes ulceram e sangram.

Só nos estádios avançados surgem as queixas.

Qualquer idade
O Melanoma pode atingir qualquer grupo etário e é relativamente frequente em adultos jovens (<35anos) e raro na infância. O risco de desenvolver melanoma é sobreponível nos dois sexos, com diferenças consoante os países.  Aparece com mais frequência nos indivíduos de raça caucasiana, mas pode surgir na raça negra, sobretudo nas palmas das mãos e plantas dos pés.

A idade média de aparecimento anda um pouco acima dos 57 anos.  Na mulher o melanoma localiza-se preferencialmente nos membros inferiores e no homem a localização habitual é o tronco.

As pessoas de pele clara, sardentas, ruivas ou louras, de olhos claros, nevos atípicos, com história de exposição solar intensa e intermitente “escaldões”, sobretudo na infância, têm um maior risco de desenvolver este tipo de cancro.

Tratamento

A cirurgia é o tratamento de eleição do melanoma em fase inicial. (Estádios I e II) com uma taxa de cura elevada que ronda os 90%. No entanto, os doentes com melanoma de alto risco em estádio III (IIA-B-C-D) ao diagnóstico e o melanoma metastizado (Estádio IV) têm uma abordagem terapêutica distinta e mais complexa que será abordada na página seguinte.

Cuidados Redobrados no Verão
Na época balnear, nunca é demais salientar os cuidados a ter em relação ao sol, devendo ser evitados os comportamentos de risco, como a exposição solar intensa e prolongada (escaldões), sem proteção e a ida aos solários. É importante usar óculos escuros, protetor solar com fator superior a 30, uma camisa de preferência escura, chapéu de pala com proteção das orelhas e evitar a exposição solar das 12-16h, hora em que há uma maior incidência da radiação ultravioleta.

Cuidado sobretudo com as crianças, pois são mais sensíveis à radiação solar!

Assimetria

Bordo irregular

Coloração castanha escura ou negra sobre um nevo atípico sugere a sua transformação em melanoma

Diâmetro > 6mm pode corresponder a malignidade, pelo que estas lesões devem ser excisadas e analisadas.

Evolução – o “sinal “suspeito aumenta de tamanho, altera a sua forma e muda de cor, ou aspeto, ou cresce numa área de pele, antes normal.

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O que torna o Melanoma um dos mais temidos cancros de pele?

O Melanoma é o tumor maligno que tem origem nas células produtoras de melanina:  os melanócitos. É de todos os tumores da pele, o menos frequente, mas o mais agressivo, sendo responsável por cerca de 80% das mortes por cancro cutâneo.No decurso da doença, uma percentagem significativa destes doentes desenvolve doença localmente avançada inoperável e/ou metastizada (Estádio IV). Em 2-5% dos casos pode apresentar-se à data do diagnóstico já em estádio IV. Neste contexto, a probabilidade de cura é baixa e a sobrevivência global aos 5 anos é inferior a 10%.

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No que diz respeito à investigação, Portugal tem vindo a apostar no desenvolvimento de tratamentos inovadores menos invasivos em Oncologia. No que diz respeito ao Melanoma, há várias opções terapêuticas, nomeadamente o tratamento adjuvante do melanoma. Como definir e caracterizar estes avanços terapêuticos?

A partir de 2011 começaram a surgir novos fármacos, com diferentes mecanismos de ação, que demonstraram pela 1ª vez um aumento da sobrevivência global, em doentes com melanoma avançado. Foi o caso das terapêuticas dirigidas para os doentes com mutação no gene BRAF e da imunoterapia (inibidores de checkpoint CTLA-4 e PD1.) Ao contrário da quimioterapia antineoplásica, a imunoterapia atua sobre o hospedeiro e não diretamente sobre o tumor, modulando as respostas imunológicas do organismo, de modo a que este consiga lutar de forma eficaz e duradoura contra o melanoma. O mecanismo de ação dos diferentes agentes imunológicos condiciona as respostas clínicas e os efeitos secundários que são de causa auto-imune. Estes são geralmente controláveis, quando reconhecidos e tratados precocemente com corticoides. Outra modalidade terapêutica importante no tratamento do melanoma avançado inclui os inibidores BRAF e MEK nos doentes que têm mutações no gene BRAF. A Imunoterapia e as terapêuticas alvo no tratamento do melanoma avançado levaram a um aumento de sobrevivência global e a respostas duradouras, transformando muitas vezes uma doença agressiva em doença crónica com poucos sintomas. Atualmente em Portugal tratamos os nossos doentes com estes novos agentes (inibidores BRAF+ inibidores MEK e imunoterapia) e participamos em vários ensaios clínicos multicêntricos internacionais em melanoma avançado. Os excelentes resultados atingidos com os tratamentos dirigidos e com a imunoterapia    em   melanoma avançado encorajaram à realização de novos ensaios clínicos, com os mesmos agentes, mas agora em contexto adjuvante após cirurgia nos melanomas de alto risco. Sabe-se que estes doentes em estádio III (IIIA-B-C-D) ao diagnóstico (doença loco-regional, com envolvimento dos gânglios linfáticos regionais) têm risco acrescido de recidiva local ou à distância após ressecção cirúrgica. A sobrevivência aos 10 anos para este grupo de doentes varia bastante, consoante o grau de atingimento ganglionar: se micrometástase é de 30-70%, mas para os doentes com metástases ganglionares clinicamente evidentes não ultrapassa os 20-40%. Por esse motivo têm sido testadas com êxito, novas estratégias terapêuticas, em contexto adjuvante à cirurgia, de forma a evitar o aparecimento de metástases a distância e a melhorar a sobrevivência e qualidade de vida destes doentes.

Na verdade, estes ensaios foram positivos e entraram rapidamente na prática clínica em quase todos os países. Em Portugal receberam recente aprovação do Infarmed e já estão a ser utilizados nos nossos hospitais, o que é uma excelente notícia para os doentes portugueses e representa um marco importante na terapêutica do melanoma.

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O Presidente do Núcleo Regional do Norte da Liga Portuguesa Contra o Cancro, Vítor Veloso, alerta para o facto de que há doenças que estão e irão continuar a matar muitos portugueses, para além da pandemia da Covid-19, como são os casos dos AVCs, dos enfartes e dos cancros. Na sua ótica, qual o efeito da Covid-19 nos doentes com melanoma?

Concordo que a preocupação excessiva e o medo do Covid-19 podem levar os doentes com outras patologias a não procurarem o médico, o que é um erro, sobretudo nas doenças graves, como os acidentes vasculares cerebrais, doenças cardíacas e oncológicas, em que o diagnóstico e tratamento tardios podem ser fatais.

Quanto ao efeito da Covid-19 no melanoma parece ser idêntico ao de qualquer doença oncológica, embora este assunto mereça um estudo mais aprofundado e em larga escala. Muitos destes doentes são idosos, fumadores, obesos, imunodeprimidos e com várias comorbilidades, o que por si só são fatores de mau prognóstico que levam a um aumento da mortalidade.

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Estima que, nos próximos tempos, o número de casos de melanoma irá aumentar. Tendo em conta a dificuldade ou receio na acessibilidade em todos os campos – primeiras consultas, diagnóstico, tratamentos e follow-up – o que deve ser feito para reverter esta situação?

Sim, sem dúvida. O efeito nefasto desta pandemia está a sentir-se na nossa prática clínica. O medo de consultar o médico, o atraso de exames e consultas, o adiamento consecutivo de consultas de seguimento e especialidade são uma realidade preocupante, seguramente muito prejudicial aos nossos doentes. Há que aprender a lidar com estes novos vírus e, com muita cautela, retomar progressivamente a nossa atividade normal, o que não será fácil, mas é essencial para recuperar o tempo perdido.

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Que mensagem gostaria de deixar aos nossos leitores?

Queria deixar uma mensagem de esperança e otimismo a todos os portugueses e em especial aos nossos doentes com melanoma. O advento da imunoterapia com inibidores de “checkpoint” e as terapêuticas dirigidas anti- BRAF, mudaram radicalmente a história natural do melanoma, destronando definitivamente a quimioterapia antineoplásica e demonstrando uma eficácia incomparável, em contexto metastático e agora também adjuvante, nos estádios III.

Temos ainda pela frente enormes desafios, mas vamos no bom caminho e a revolução vai continuar…

Todos os doentes com melanoma avançado devem ser encorajados a participar em ensaios clínicos com novos fármacos!

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Posição Atual:

• Assistente Hospitalar Graduada de Oncologia Médica, Instituto Português de Oncologia Francisco Gentil, (IPOFG) Lisboa desde 1997-2020, onde fez a maior parte da sua formação em oncologia. Nos últimos anos, sobretudo dedicada ao tratamento c. mama e cancro cutâneo, com destaque para o melanoma.

• Titulada no Concurso de Chefe de Serviço, Serviço de Oncologia Médica, IPOFG, 2003

• Coordenadora do grupo de Melanoma do IPOFG (2010-2018)

• Fundadora e Presidente do Intergrupo Português de Melanoma (IGPM), tendo organizado sete simpósios nacionais (2012-2019)

• Autora e Coordenadora do 1º livro técnico português sobre melanoma intitulado “Melanoma 2013”, lançado na Assembleia da República em 13 de Maio de 2014.

• A convite da EORTC, foi responsável pela organização de uma reunião internacional do Grupo de Melanoma da EORTC que decorreu pela 1ª vez em Lisboa em 27 e 28 de outubro de 2016.

• Desde 1998 até final de dezembro de 2020 participou na investigação clínica do IPOFG de Lisboa, sendo investigadora principal, em mais de 20 ensaios clínicos em cancro da mama e melanoma, vários no âmbito da EORTC.

• Apresentou comunicações orais em conferências nacionais e internacionais e tem vários artigos publicados em revistas médicas nacionais e internacionais.

• Desde Janeiro de 2020 que colabora, a título voluntário, com a Liga Portuguesa Contra o Cancro – Núcleo Regional do Sul na organização de ações em literacia em saúde. O objetivo destas ações é esclarecer dúvidas sobre várias temáticas no âmbito da oncologia, estimulando a melhoria da literacia em saúde e promovendo a discussão informal e participada sobre as dúvidas que surjam ao abordar os vários temas, relacionadas com o cancro.

• Mantém a sua atividade clínica de oncologista médica em regime privado na Sâvida e consultório.

• Membro Ativo da Sociedade Portuguesa de Oncologia

• Membro Ativo do Grupo Europeu de Melanoma da EORTC

• Membro Ativo da ASCO (Sociedade Americana de Oncologia).